Kdo je vaše typická pacientka?
Chodí za mnou celá škála pacientek, s různou motivací. Na ryze estetické labioplastiky chodí mladé, zpravidla štíhlejší ženy, 18 až 24 let, které svůj klín řeší od dob dospívání. A pak ženy po dětech, které říkají, že mají konečně čas udělat i něco pro sebe. Je jim jedno, že s tím třeba partner nesouhlasí, ony chtějí převislá labia pryč. Starší ženy se na mě zase obracejí s problémy, jako je inkontinence moči, široký poševní vchod nebo sestup dělohy a poševních stěn.
Pak jsou ženy relativně krátce po porodu, které s nějakými změnami vůbec nepočítaly. Mají třeba sestup, kdy jim kouká část dělohy z pochvy ven, neudrží tampon, proniká tam vzduch, necítí se komfortně, špatně se jim chodí na velkou.
Tělo je ale fantastické. Jak po stupně odeznívají změny organismu spojené s těhotenstvím a tkáně se hojí, značná část problémů zmizí nebo se výrazně zmenší. Ty, které zůstávají, řešíme nejprve společně s fyzioterapeutkami konzervativně, tedy bez chirurgické intervence. Existuje ale určitý podíl žen, které operační řešení potřebují. Dost často žena přestane problém vnímat a ten se pak projeví později.

Jak?
Když pánevní dno nefunguje optimálně, žena nedokáže svaly správně aktivovat nebo je svalovina po porodu potrhaná, dochází k přetížení vaziva pánevního dna. Podobně jako ušní lalůček se vlivem těžké náušnice postupně roztáhne, stejně reaguje přetížené vazivo pánve, které normálně drží močovou trubici, močový měchýř, dělohu a střevo. Směrem k padesátce se tento stav nasčítá s úbytkem hormonů a obecnými procesy stárnutí a objeví se problém. Může jít o nechtěný únik moči (při sportu, cvičení, kýchnutí), sestup dělohy nebo některé části pochvy a přilehlých pánevních orgánů (močový měchýř, střevo). Může se objevit porucha vyprazdňování moči (slabý proud, pocit nedomočení), časté nucení na močení. Pro hluboké trhliny hráze je dosti typický určitý druh zácpy, kdy i přes silné tlačení stolice z těla neodchází a střevo se vytlačuje do oblasti pochvy. Často ženy popisují ‚růžový balonek‘ ve vchodu do pochvy, který objeví při mytí.

Ewa Farna při svém vystoupení
K tělu mám už větší úctu, prozrazuje Ewa Farna

Estetickým zákrokům v oblasti klína se věnují plastičtí chirurgové i gynekologové. V čem se liší jejich přístup?
Plastičtí chirurgové dříve intimní oblast operovat odmítali. Připadala jim nesterilní a na své sály, kde operují víčka a implantáty, nechtěli ženy na tyto zákroky pouštět. To už se změnilo. Výborně operují kůži a podkoží a pracují s jizvami. Urolog zase umí pracovat s jemnou kůží genitálu, protože má zkušenosti se šourkem a předkožkou penisu. S hlubšími vrstvami tkáně v okolí pochvy má ale podstatně více zkušeností gynekolog. Každá odbornost má v něčem výhodu.

Vaginoplastikou označuje laická veřejnost jakýkoli zákrok v oblasti vaginy, odborníci tak ale nazývají jeden specifický druh operace. Který?
Zúžení pochvy. Hlavním důvodem bývá partnerská nekompatibilita, kdy se partneři při vaginálním pohlavním styku málo ‚cítí‘.

Děláte častěji operace zkrášlující, estetické, nebo ty indikované, které řeší nějakou zdravotní komplikaci?
Hranice mezi lékařsky indikovanou a čistě estetickou plastikou je tenká. Estetické zákroky nejsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Pokud je ale stav následkem poranění při porodu nebo vzniklo vlivem fyzické námahy nebo stárnutí, jedná se o zdravotní výkon s možností pokrytí nákladů zdravotní pojišťovnou. Já provádím více zákroků zdravotních. Následuju profesora Měšťáka, který podporuje provádění plastiky břišní stěny u žen po porodu jako zdravotní výkon. Říká, volně parafrázuji, že když nám ženy rodí děti, patří uvedení břicha do původního stavu k servisu, který si zaslouží. A já říkám to samé – žena má po porodu právo na to, aby se v jejím klíně daly věci zase do pořádku a bylo to uhrazeno zdravotní pojišťovnou.

V případě estestických operací jde ale spíš o módu, trend, ne o zdravotní indikaci. Nebo se pletu?
Žijeme v době, kdy se ženy holí. Dříve, když se neholily, málokoho napadlo tyto věci řešit. Ale je pravda, že někdy je tam toho ‚materiálu‘ hodně. A když jsou hubené a nosí přiléhavé spodní prádlo, nechtějí mít mezi nohama bouličku, která je vidět. Bojí se, že by ostatní na ni mohli v posilovně, v sauně divně koukat. Takové dívky přichází často.

A pokud jsou malá labia větší než ta velká, jedná se skutečně o anomálii nebo to je prostě jedna z variant ženského klína?
Vždy se jedná o variantu. Žádná norma na velikost nebo tvar malých stydkých pysků neexistuje a rozhoduje jen pocit ženy. Někomu vadí drobnost, asymetrie pár milimetrů. Někdo má výraznější přesah, a vůbec to neřeší. A někdo má přesah tkáně pět centimetrů a pokaždé, když si bere prádlo, musí si do něj svá labia poskládat. A když jede na kole nebo popoběhne, musí si je hlídat a případně znovu skládat. A co je překvapující, většina žen to nedělá kvůli mužům. Partneři mají naopak tendenci jim to rozmlouvat. Je to jako s tvarem nosu nebo velikostí prsou – někdo s tím není spokojený, trápí se a jiný to vůbec neřeší.

A jak se s pacientkou domlouváte na tom, jak má její klín po operaci vypadat? Máte podobně jako váš kolega Svatopluk Svoboda ilustrovaný atlas vagin?
Ten bohužel nemám. Ženy často přijdou s nějakou fotkou v mobilu. Domluva probíhá nad schématem a vychází z konkrétního stavu. Záleží, co konkrétně ženu obtěžuje, zda oblast klitoridální kapucky, podoba stydkých pysků, nebo je potřeba řešit i oblast přechodu do hráze. Důležité je také, jestli pacientka preferuje spíše přirozenější vzhled, nebo chce malá labia schovat co nejvíce.

Jak to říct?
Na tenkém ledě. Upřímnost může často ublížit, zvolte správnou taktiku

To jsou pak takové ty lolitkovské, holčičí klíny?
Ano, v Americe tomu říkají ‚na Barbie‘, protože ta žádná labia nemá. Ale ne vždy to je možné.

Je to jen můj dojem, nebo se v posledních letech labioplastika rozjela natolik, jako by šlo o úplně banální zákrok?
Je to tak a také to vidím nerad. Labio plastika není jako si zajít na depilaci nebo do samoobsluhy pro rohlíky. Je to operace, která se musí zahojit, otoky musí splasknout, tkáň je třeba oplachovat, sušit. Ani vaginoplastiky nejsou bez komplikací. Může se stát, že kvůli komplikovanému hojení se ještě musí kousek dodělat, takže s tím někdy žena má i víc starostí, než si představovala.

Sexuologové upozorňují na to, že vztah mladé generace k sexu je výrazně ovlivněn pornem. Neovlivňuje i náš vztah k tělu a naši představu o tom, jak by ‚správně‘ mělo vypadat?
Je to možné. Ale s tím, jak člověk prožívá sex, souvisí labioplastika pramálo. Na styk to vliv nemá. Leda v tom, když se žena stydí před partnerem ukázat, protože když jí bylo šestnáct, bratr se jí ve sprše posmíval, že má dole ‚pindíka‘. Funkčně ale velikost labií nemá význam.

A jak to je u vaginoplastik? Má žena po operaci lepší sex?
Pro ženu s vaginálním orgasmem, kde je potřeba určitá kompatibili ta velikostí, je zákrok pro kvalitu prožitku důležitý. Jsou i ženy, které mají po porodech volnější pochvu, třeba i s velkým poporodním poraněním, ale když jsou vzrušené, tak prokrvení a náplň žilních pletení způsobuje, že vagina těsná je.

Co vaginoplastika obnáší?
Důležité je zúžit pochvu do určité hloubky, ideálně 4 až 6 cm nad vchod. Pokud je zde pochva v tomto rozsahu přiměřeně těsná, penis nemá tendenci při styku vyklouzávat a dobře naléhá na přední poševní stěnu, která je nejvíce dráždivá. Sešití jen kůže v oblasti vchodu nemá valný funkční efekt, jen estetický.

Má na hojení rány vliv to, v jakém věku za vámi pacientky přijdou?
Ideální je, když žena projde fyzioterapií, naučí se pánevní dno správně aktivovat, uvolnit a celkově nepřetěžovat, správně držet tělo, dýchat. Teprve poté, pokud problém přetrvává, přichází chirurgické řešení. Není nutné ani vhodné ho příliš oddalovat.

Téma sexuálního zneužívání hýbe společností
Problém zvaný sexuální zneužívání: je těžké vidět příběh toho druhého

Jak velká zlepšení lze čekat od fyzioterapie?
Má zásadní význam. Pokud nějaký nesprávný pohybový stereotyp vedl po 20 letech k problémům, tak když ho člověka necháte i po operaci dělat dál, riskujete, že se problém zase vrátí, opravené vazivo se znovu vytahá. Správně používat a nepřetěžovat svaly pánevního dna vás naučí právě fyzioterapeut. Proto je fyzioterapie integrální součástí mé péče, je opravdu důležitá.

Lékařů s takovým přístupem ale v Česku zatím bohužel moc není, myslím.
Ano, jsou lékaři, kteří ženy v řešení nepodporují a kteří tyto potíže shazují rádoby vtipnými poznámkami typu: ‚Paní, co byste chtěla‘ a podobně. Cit pro jemnější práci s tělem tady někdy chybí. Ale zlepšuje se to.

Musí těhotenství a porod nutně změnit vzhled genitálu?
Vaginální porod ho často změní, ano. Někteří lékaři vnímají vaginální porod jako jasné riziko pro budoucí problémy typu sestup orgánů a inkontinence a prosazují císařský řez. Ale vaginální porod je přirozený proces, příroda to tak chtěla, takže to nemůže být špatně.

Vaginální porod přece automaticky neznamená potíže, nebo snad ano?
Určitá rizika s sebou nese. Dopředu je bohužel nelze s jistotou předvídat. Žena může komplikovaně rodit velké dítě a být bez následků, a jiná má porod hladký, ale po něm velké komplikace.

Na svém webu píšete, že vzhled labií se mění nejen vlivem porodu, ale i těhotenství. Jak to?
Tělo v těhotenství zadržuje vodu, dochází k prosáknutí tkání, intimní partie vypadají trošičku opuchle, může se zvýraznit hyperpigmentace. Labia se sbíhají dolů k hrázi, což je při vaginálním porodu nejnamáhaněj ší část, a když ta se roztáhne nebo roztrhne, ukotvení velkých i malých labií je volnější a ony mohou ‚povyjet‘ ven. Takže někdy nejde o labia, ale je potřeba zrekonstruovat hráz.

Stává se, že žena přijde s tím, že po vás chce určitý zákrok, ale vy po vyšetření zjistíte, že potřebuje něco jiného?
Ano, pravidelně. Když je hlubší problém vevnitř, řeší se dřív, protože může měnit geometrii orgánu i z vnějšku. Takže to operuji postupně.

Člověk potřebuje blízkost druhého a stárnutí na tom moc nemění
Jak sehnat chlapa v padesáti? Ženy se budou divit, co funguje

Nejsou pooperační jizvy ve vagině bolestivé? Nemůže dojít k tomu, že žena pak sice má pěkný klín, ale přestane být vzrušivá, protože při operaci se přetnou nervová zakončení?
Operuje se samozřejmě tak, aby se nervové svazky a citlivost klitorisu nenarušily. A labia zásahy skalpelem zvládají, nedochází na nich, jako jinde na těle, ke vzniku keloidních jizviček. Příroda je mocná. Někdy se ženě natrhnou labia při porodu, ale samy se zahojí a ani o tom nevíte.

Přeoperováváte i nepovedené, jak říkáte ‚radikální‘, plastiky pochvy. Co to znamená?
Operativa se vyvíjí. A spoustu let se soustředila pouze na oblast pod močovou trubicí a poševní vchod, hlubší vrstvy se řešily méně. Často se prošilo větší množství tkáně bez ohledu na anatomické vrstvy silnými stehy. Tím vznikaly silné jizevnaté pruhy, které táhly za svaly a nervy. A taková žena mívá bolesti někdy i v klidu při sezení, pohlavní styk není možný nebo je bolestivý. S těmito stavy bývá těžké se vypořádat. Řešit se někdy musí i příliš zúžená nebo i zkrácená pochva, ze které se odebralo příliš tkáně, a chybí hloubka. Naštěstí je těchto případů čím dál méně, operuje se jinak.

Doc. MUDr. Michal Otčenášek, CSc. (48)
Urogynekolog. Vystudoval 1. LF UK, začínal ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Působil v nemocnici na Bulovce a v ÚPMD v Podolí. Pracoval na klinice v Berlíně (Interdisziplinäres Beckenbodenzentrum IBBZ), v současnosti vedle své soukromé praxe působí v Gyncentru Praha a spolupracuje s Urologickou klinikou ve FN Královské Vinohrady.